Poznań, …………. r.
Znak sprawy: ……
UID: ……
20062309222

…………………….

WNIOSEK O LIKWIDACJĘ

Lp.	Nazwa składnika majątku 	Numer
inwentarzowy	Obecna
lokalizacja	
1				
2				
3				

Uzasadnienie faktyczne 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Czy przeprowadzono ocenę stanu technicznego lub ekspertyzę stanu składnika majątku?
 TAK						 NIE
W przypadku odpowiedzi „tak” należy dołączyć wersję elektroniczną opinii lub ekspertyzy, w przypadku odpowiedzi „nie” należy podać uzasadnienie odstąpienia od ekspertyzy. 

Dokumenty potwierdzające stan faktyczny
1.	….
2.	….
3.	….
……………………………………
imię i nazwisko
stanowisko służbowe
Sprawę prowadzi:
……………………………., tel. …………….