Wniosek o zwrot kosztów podróży
Imię i nazwisko		
Nazwa wydarzenia		
Miejsce wydarzenia		
Data wyjazdu		
Data powrotu		
Trasa podróży		
Środek transportu 
(zaznaczyć odpowiedni)	 transport publiczny lub transport prywatny obsługujący daną trasę – jaki? ……………………………………..
 samochód osobowy	
W przypadku podróży samochodem osobowym:
1)	numer rejestracyjny samochodu
2)	liczba przejechanych kilometrów		
W przypadku podróży samochodem osobowym: 
1)	stawka (w zł za km)
2)	koszt podróży (w zł)	Wypełnia Urząd Miasta Poznania:
	
Koszt przejazdu do celu podróży i z powrotem w przypadku transportu publicznego lub transportu prywatnego obsługującego daną trasę 		
Koszt przejazdu w przypadku zbiorowej komunikacji miejskiej w miejscowości, w której odbywa się wydarzenie		

Nocleg:
1)	nazwa hotelu
2)	adres hotelu
3)	liczba noclegów (według rachunku)

		
Rachunek bankowy:
1)	nazwa banku
2)	imię i nazwisko właściciela konta
3)	numer konta bankowego, na który mają zostać zwrócone koszty		
Załączniki (np. bilety, rachunki, faktury)	1. …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………	
…………………………………….
data i podpis wnioskującego
Sprawdzono pod względem merytorycznym: 	
Sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym: 	
Łącznie do zwrotu	Wypełnia Urząd Miasta Poznania:	

Zatwierdzam: