Protokół przyjęcia ustnie wniesionej skargi/wniesionego wniosku
Data przyjęcia skargi/wniosku: ……………………………………………………………………….
Podmiot przyjmujący protokół: □ Prezydent □ zastępca Prezydenta □ Sekretarz □ Skarbnik	□ dyrektor	□ zastępca dyrektora	□ pracownik Wydziału 
Dane osoby sporządzającej protokół: 
1.	imię i nazwisko: .................................................................................................................., 
2.	stanowisko i wydział/biuro: .................................................................................................. 
Dane osoby wnoszącej skargę/wniosek: 
1.	imię i nazwisko (nazwa): ...................................................................................................., 
2.	adres: ................................................................................................................................., 
3.	nr telefonu/ e-mail (nieobowiązkowe)*: …………………………….......................................
* Podanie numeru telefonu lub adresu e-mail jest nieobowiązkowe i służy jedynie ułatwieniu kontaktu w sprawie, jeśli będzie to konieczne.
Treść skargi/wniosku:
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Osoba wnosząca skargę/wniosek dołącza następujące załączniki:
1.	............................................................................................................................................,
2.	............................................................................................................................................,
3.	............................................................................................................................................,
4.	............................................................................................................................................,
5.	.............................................................................................................................................
Osoba wnosząca skargę/wniosek wprowadza zmiany w protokole na stronie ...... w wierszu .............:
1.	skreślono wyrazy: ...............................................................................................................,
2.	wpisano wyrazy: ……..........................................................................................................
Pracownik odczytał osobie wnoszącej skargę/wniosek treść protokołu oraz przedstawił informację o przetwarzaniu danych osobowych.
Osoba wnosząca skargę/wniosek została poinformowana, że nie podpisuje ona protokołu w przypadku składania skargi/wniosku za pomocą platformy do wideokonferencji, i nie zgłasza zastrzeżeń do protokołu. 

.................................................................... podpis osoby sporządzającej

..................................................................
podpis osoby wnoszącej skargę/wniosek lub upoważnionej przez nią osoby