I. Wypełnia Urząd Miasta Poznania
OS.IV/3050P/              /
(nr ewidencyjny wniosku w Wydziale Ochrony					(data złożenia wniosku w WOŚ UM)
Środowiska Urzędu Miasta Poznania)

Adnotacje Urzędu Miasta Poznania
1.	Opinia wstępna WOŚ: 						    pozytywna               negatywna

2.	Wstępna wielkość proponowanego wsparcia:			.............................................PLN

3.	Wielkość przyznanego wsparcia:					.............................................PLN

4.	Wysokość faktycznie wykorzystanego wsparcia:			.............................................PLN

II. Wypełnia wnioskodawca

......................................................						Poznań, dnia ...........-..........-................
           (pieczęć wnioskodawcy)

WNIOSEK
O WSPARCIE FINANSOWE ZE ŚRODKÓW POWIATOWEGO FUNDUSZU OCHRONY ŚRODOWISKA 
I GOSPODARKI WODNEJ W POZNANIU
dla 
przedsięwzięć na rzecz ochrony środowiska i gospodarki wodnej 

w roku ....................

1. Wnioskodawca (pełna nazwa): ...................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

2. Adres Wnioskodawcy i telefony:	nr tel.:................................................................................	                           kod:...............-..................

miejscowość:...........................................................................	ulica:....................................................................................................      nr:.......................

e-mail:.............................................................................	         www:............................................................................................................................

3. Nazwisko i stanowisko osoby kierującej jednostką Wnioskodawcy:

............................................................................................................................................................................................................................................................

4. Nazwisko osoby lub osób upoważnionych do podpisywania porozumień:

............................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................

5. Nazwisko, stanowisko i nr telefonu osoby prowadzącej sprawę:

.............................................................................................................................................................................................................................................................

6.Status prawny jednostki wnioskującej (zaznaczyć właściwą pozycję):

•	jednostka organizacyjna m. Poznania, w tym:
•	jednostka budżetowa,
•	zakład budżetowy,
•	pozostałe jednostki sektora finansów publicznych,
•	organizacja pozarządowa zgodnie z przepisami ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie, 
•	jednostka nie zaliczana do sektora finansów publicznych, w tym:
•	przedsiębiorca1!
7. Rodzaj przedsięwzięcia2 (zaznaczyć jedną pozycję, która najlepiej charakteryzuje zadanie):

•	1. edukacja ekologiczna oraz propagowanie działań proekologicznych i zasady zrównoważonego rozwoju,
•	2. wspomaganie realizacji zadań państwowego monitoringu środowiska, 
•	3. wspomaganie innych systemów kontrolnych i pomiarowych oraz badań stanu środowiska, a także systemów pomiarowych zużycia wody i ciepła,
•	3a. wspomaganie systemów gromadzenia i przetwarzania danych związanych z dostępem do informacji o środowisku,
4. realizowanie zadań modernizacyjnych i inwestycyjnych, służących ochronie środowiska i gospodarce wodnej, w tym instalacji lub urządzeń ochrony przeciwpowodziowej i obiektów małej retencji wodnej,
•	4.1. ochrona powietrza,
•	4.2. ochrona wód i gospodarka wodna,
•	4.3. ochrona przed hałasem,
•	5. przedsięwzięcia związane z ochroną przyrody, w tym urządzanie i utrzymywanie terenów zieleni, zadrzewień, zakrzewień oraz parków,
•	6. realizacja przedsięwzięć związanych z gospodarką odpadami i ochroną powierzchni ziemi,
•	7. przedsięwzięcia związane z ochroną powietrza,
•	7a. przedsięwzięcia związane z ochroną wód,
•	8. profilaktyka zdrowotna dzieci na obszarach, na których występują przekroczenia standardów jakości środowiska,
•	9. wspieranie wykorzystania lokalnych źródeł energii odnawialnej oraz pomoc dla wprowadzania bardziej przyjaznych dla środowiska nośników energii,
•	9a. wspieranie działalności związanej z wytwarzaniem biokomponentów i biopaliw ciekłych,
•	10. wspieranie ekologicznych form transportu, 
•	11. działania z zakresu rolnictwa ekologicznego bezpośrednio oddziałujące na stan gleby, powietrza i wód, w szczególności na prowadzenie gospodarstw rolnych produkujących metodami ekologicznymi położonych na obszarach szczególnie chronionych na podstawie przepisów ustawy o ochronie przyrody,
•	12. inne zadania ustalone przez radę powiatu, służące ochronie środowiska i gospodarce wodnej, wynikające z zasady zrównoważonego rozwoju, w tym na programy ochrony środowiska, 
•	13. prowadzenie obserwacji terenów zagrożonych ruchami masowymi ziemi oraz terenów, na których występują te ruchy.

8. Nazwa przedsięwzięcia (należy podać zwięzły tytuł przedsięwzięcia):

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

9. Opis planowanego przedsięwzięcia (bliższe sprecyzowanie przedsięwzięcia, zakres rzeczowy)

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

10. Miejsce realizacji przedsięwzięcia (podać dokładny adres):

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
11. Całkowity koszt planowanego przedsięwzięcia w roku planowym ................ = ............................................................PLN 

12. Kalkulacja przewidywanych kosztów (z wyszczególnieniem tych, które mają być finansowane z funduszu) - w przypadku braku miejsca sporządzić dodatkowe zestawienie wg poniższego wzoru:

Lp.	Kategoria wydatków
 (dostawy, czynności, usługi)	Kwota finansowana ze środków własnych lub innych źródeł 	Kwota planowana do dofinansowania ze środków PFOŚiGW 	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8				
9				
10				
	Razem:			

13. Źródła finansowania przedsięwzięcia w roku planowym .....................:

środki własne						..........%		=	................................................................PLN

wnioskowana kwota wsparcia PFOŚiGW		..........%		=	................................................................PLN

kredyt bankowy					..........%		=	................................................................PLN

środki pochodzące z UE				..........%		=	................................................................PLN

inne środki						..........%		=	................................................................PLN

(wymienić jakie)........................................................................................................................................................................................................................

Łącznie:						..........%		=	.............................................PLN

14. Wnioskowana kwota do PFOŚiGW w Poznaniu na rok planowy ........................... = ...................................................PLN

15. Zasięg przedsięwzięcia: dzielnica, miasto, województwo, makroregion, kraj, Europa, świat (podkreślić właściwe)

16. Szacunkowa liczba osób objętych przedsięwzięciem: ........................................................................................................................

17. Zadanie jest finansowane lub istnieje realna podstawa finansowania ze środków Unii Europejskiej

•	nie
•	tak (podać: tytuł projektu, priorytet i działanie, kierunki finansowania, ewentualne numery wniosków)

.............................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

18. Zgodność przedsięwzięcia z Programem Ochrony Środowiska Miasta Poznania

•	nie
•	tak (uszczegółowić w jakim zakresie, podać dokładnie pozycję Programu)

.............................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

19. Dotychczasowy stopień zaawansowania przedsięwzięcia w realizacji (założenia techniczno-ekonomiczne, studium przedprojektowe, projekt i inne):

rzeczowo......................%		finansowo.........................%

opisowo...........................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

20. Stan formalno - prawny przygotowania zadania (informacja na temat posiadanych i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do realizacji podać numer i datę):

- pozwolenie na budowę .......................................................................................................................................................................................................

- pozwolenie branżowe (wodno-prawne, o dopuszczalnej emisji, o dopuszczalnym poziomie hałasu, o wyznaczeniu miejsca składowania odpadów, uzgodnienia z WOZG, PEC, itp.)

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

21. Projektowany efekt ekologiczny przedsięwzięcia (ilościowy i jakościowy, np. kg/rok, szt., itp.)

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

22. Planowany okres realizacji przedsięwzięcia w roku planowym (na który składany jest wniosek):

termin rozpoczęcia: ..........................................................................	termin zakończenia: ....................................................................................

23. Dla zadań wieloletnich - okres realizacji przedsięwzięcia:

rok rozpoczęcia: ..................................................................	                   planowany rok zakończenia: .................................................................

24. Posiadana dokumentacja poprzedzająca podjęcie decyzji o realizacji zadania (koncepcja, studium przedprojektowe, ZTE, ekspertyzy, analizy, projekt, kosztorys, itp.)

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

25. Deklarowany termin złożenia dokumentów rozliczeniowych w przypadku przyznania pomocy finansowej:

.............................................................................................................................................................................................................................................................

26. Informacje w sprawie obowiązku i terminowości uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska i wprowadzania w nim zmian oraz kar za naruszanie przepisów o ochronie środowiska

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
27. Uwagi i informacje dodatkowe:

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

28. Oświadczenie wnioskodawcy:

Oświadczam, że wniosek o wsparcie finansowe ze środków Powiatowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Poznaniu na rok ............... został sporządzony wg najlepszej wiedzy, zawarte w nim dane są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym, a przyznane wsparcie na realizację zadania wymienionego w niniejszym wniosku przeznaczone zostanie zgodnie z Prawem ochrony środowiska oraz Prawem zamówień publicznych.
Wyrażam zgodę, aby w przypadku gdyby niemożliwe lub niecelowe było przyznanie środków z Powiatowego Funduszu, potraktować niniejszy wniosek jako złożony do Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Poznaniu i aby został on rozpatrzony zgodnie z zasadami i trybem przewidzianym dla tego Funduszu.

     Główny Księgowy								Dyrektor

(pieczęć wnioskodawcy)

.....................................................							   .............................................
    (podpis)									  (podpis)

Uwaga!
Dla zadań planowanych do realizacji w danym roku, określa się termin składania wniosków od 15 października do 15 listopada lub w terminie podanym do publicznej wiadomości
Wnioski należy składać osobiście w Wydziale Ochrony Środowiska Urzędu Miasta Poznania ul. Gronowa 22a, pocztą lub drogą elektroniczną na adres: wos@um.poznan.pl.
W przypadku złożenia wniosku drogą elektroniczną, wnioskodawca zobowiązany jest do opieczętowania i podpisania wniosku w terminie 7 dni od dnia jego wysłania do Wydziału Ochrony Środowiska. Nie podpisany w terminie wniosek nie podlega rozpatrzeniu. 
Prosimy o dokładne wypełnienie powyższego wniosku.
Wnioski muszą być wypełnione w całości, czytelnie, najlepiej pismem drukowanym i zawierać informacje wg najlepszej wiedzy składającego wniosek.
Niekompletnie wypełnione wnioski o udzielenie wsparcia nie będą rozpatrywane.
Wszystkie pozycje w części II winny być wypełnione przez wnioskodawcę w terminie składania wniosku. Pozycje nie mające zastosowania w danym przypadku lub przy niepełnym przygotowaniu zadania winny być określone jednoznacznie tzn. np.: “nie dotyczy”, “brak materiałów”, “w trakcie załatwiania”, “w przygotowaniu”, “brak danych”, itp., ponieważ stopień przygotowania zadania może mieć wpływ na przyznanie pomocy.”